腦血管和頸內(nèi)動脈肌纖維發(fā)育不良的研究進展

肌纖維發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia，F(xiàn)MD）是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非炎癥性、非動脈硬化性的血管疾病。FMD主要發(fā)生于20~60歲女性，但也有男性和年齡更長的單發(fā)病例，病變可累及全身的主要動脈，主要累及腎動脈，其次是頸內(nèi)動脈，可出現(xiàn)血管狹窄、動脈瘤和動脈夾層，這主要是由于血管壁的膠原蛋白增生，內(nèi)彈力層的破壞致使血管中膜的結(jié)構(gòu)混亂而引起。隨著血管造影技術(shù)的進步，腦血管和頸內(nèi)動脈的FMD病例日愈增多。而研究顯示：FMD與急性出血及缺血性腦卒中均有密切的聯(lián)系，故本文對腦血管和頸內(nèi)動脈的FMD進行綜述。 

1.概述 

1.1病因及流行病學 

FMD主要發(fā)生于20~60歲的女性，具有明顯的性別傾向性，其病因尚不明確，可能與遺傳、內(nèi)分泌、動脈壁的缺血等因素有關(guān)。FMD的發(fā)病與遺傳因素存在一定的關(guān)聯(lián)性，有研究發(fā)現(xiàn)在FMD病人的一級親屬中腎動脈FMD發(fā)病者較普通人群多見。另外，雖然FMD與內(nèi)源性、外源性激素水平的關(guān)聯(lián)尚不明確，但是口服避孕藥物及內(nèi)源性激素水平與FMD之間相關(guān)性均未得到證實。此外，目前的研究發(fā)現(xiàn)吸煙及高血壓病史對FMD的發(fā)生有明確的促進作用。FMD確切的發(fā)病率難以統(tǒng)計，有報道稱其發(fā)病率為0.3%~3.2%，但這個數(shù)據(jù)并不能適用于廣泛人群，這是由于該病的發(fā)生多無癥狀，而目前僅在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時才會采取相應的血管檢查。 腦電圖機

在過去的25年里，美國的MaYo醫(yī)學中心對20244例病人進行連續(xù)尸檢，僅發(fā)現(xiàn)4例（0.2%）腦血管和頸內(nèi)動脈FMD，這說明腦血管和頸內(nèi)動脈FMD的發(fā)病率是很低的，而腦血管和頸內(nèi)動脈的FMD較腎動脈FMD檢出率更低，這主要是由于腎動脈的FMD常伴有高血壓癥狀，而腦血管和頸內(nèi)動脈的FMD常常是無癥狀的。 

1.2臨床表現(xiàn) 

腦血管和頸內(nèi)動脈FMD的臨床表現(xiàn)與病變動脈的位置、狹窄程度呈相關(guān)性，而臨床癥狀的出現(xiàn)與一個或多個機制有關(guān)，如：①重度的血管狹窄和灌注不足。②血栓形成。③動脈夾層。④動脈瘤破裂。目前研究發(fā)現(xiàn)腦血管和頸內(nèi)動脈的FMD病人往往無癥狀，即使出現(xiàn)臨床癥狀常為非特異性，如頭痛、頭暈、頸部酸痛和耳鳴等，但出現(xiàn)暈厥、突眼、頸動脈雜音、腦神經(jīng)功能缺失等特異性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時常提示短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦梗死、頸內(nèi)動脈海綿竇瘺、蛛網(wǎng)膜下腔出血。例如受累血管出現(xiàn)嚴重的管腔狹窄或閉塞時，造成腦組織灌注不足，引起腦梗死；病變累及腦血管造成動脈瘤時，可出現(xiàn)動脈破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血，若合并顱內(nèi)血管的夾層，則可引發(fā)腦卒中；當累及椎動脈和頸內(nèi)動脈時，則可出現(xiàn)TIA、Horner綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 腦電圖機

1.3病理與影像學表現(xiàn) 

FMD病變血管的病理改變以平滑肌增生或變薄、彈性纖維破壞、纖維組織增生及動脈壁結(jié)構(gòu)紊亂為特征。根據(jù)病變累及動脈的主要層面將其分為3種組織學類型：內(nèi)膜、中膜及外膜FMD，其中以中膜最多見，占FMD病人的90%~95%。FMD累及全身的主要血管，主要在腎動脈，其次是頸內(nèi)動脈，25%FMD病人累及腦血管，頸內(nèi)動脈約占腦血管FMD病人的95%，雙側(cè)頸內(nèi)動脈受累占60%~80%，顱內(nèi)動脈FMD少見，但頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、基底動脈、大腦后動脈（PCA）也可見到與FMD相符的血管異常。 

目前對于FMD的影像學檢查主要包括：彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影術(shù)（CTangiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、腦血管數(shù)字減影造影（DSA），其中彩色多普勒超聲檢查可顯示頸部血管的狹窄程度以及血管的形態(tài)，而FMD常常影響頸動脈中遠端以及椎動脈的C1~C2水平，故彩色多普勒超聲檢查難以探測深部病變。 

目前研究發(fā)現(xiàn)：CTA及MRA對FMD引起的血管病變有一定作用，但其診斷的敏感性尚未得到有效證實，與DSA相比其敏感度為28%和22%。DSA雖然是有創(chuàng)性操作，具有一定的風險性，但目前仍被認為是診斷FMD的金標準。FMD病人腦血管造影主要表現(xiàn)為以下3種類型，Ⅰ型：呈典型串珠樣，被累及的血管腔有多處狹窄與擴張交替出現(xiàn)，是中膜FMD特征性改變（圖1A）；Ⅱ型：長段管狀狹窄，膠原在血管內(nèi)膜沉積，內(nèi)彈力板分裂（圖1B），多見于內(nèi)膜FMD，應與頸動脈夾層、大動脈炎、先天性頸內(nèi)動脈發(fā)育不良及占位性病變壓迫所致頸動脈狹窄相鑒別；Ⅲ型：損害集中在血管壁的一側(cè)，呈動脈瘤樣改變，以外膜FMD多見（圖1C）。 

圖1FMD病人的DSA檢查1A左側(cè)頸動脈1B左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段1C左側(cè)頸內(nèi)動脈C6段 

2.治療和預后 

目前腦血管及頸內(nèi)動脈FMD的治療仍沒有統(tǒng)一的治療指南和療效評價體系，治療方案的制定主要根據(jù)病人的臨床癥狀：①對于無癥狀的病人，無需特殊治療，采用觀察及隨訪。②發(fā)生缺血性事件，可給予抗血小板或抗凝治療，抗凝藥華法林一般不建議用于FMD的治療；若有頸部夾層形成，無臨床癥狀者優(yōu)先推薦抗凝治療，3～6個月后改為抗血小板治療；但研究發(fā)現(xiàn)，抗凝治療和抗血小板治療在預防腦卒中復發(fā)方面并無明顯差異。③口服抗血小板治療癥狀仍持續(xù)存在者，考慮行球囊擴張，若存在動脈夾層或球囊擴張后再狹窄，考慮使用支架植入。④對于有顱內(nèi)動脈瘤形成的腦動脈FMD病人，可行動脈瘤栓塞或夾閉術(shù)；而對于寬頸動脈瘤，可考慮給予SolitaireAB支架輔助彈簧圈治療。⑤近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)支架已逐漸成為重建夾層真腔血管的有效方法。⑥對于腦動脈FMD病人，除顱內(nèi)動脈瘤外，血運重建治療不推薦用于具有臨床癥狀的病人，而藥物治療特別是抗血小板治療是其主要治療方式。FMD病人的預后尚無定論，還需更多的病例追蹤。 

3.展望 

過去的幾十年中，人們僅僅獲得非常有限的關(guān)于腦血管及頸內(nèi)動脈FMD的研究進展，如在基因?qū)W、影像學以及治療方面均沒有得到充分的研究。近些年來，一些國家和地區(qū)為FMD病人提供醫(yī)療支持，也提供一些資金專供于FMD的研究和學習。但目前來說，仍有很多問題沒有得到解決，比如：①FMD在人群中確切的發(fā)病率。②FMD的發(fā)病原因，如基因、環(huán)境因素、荷爾蒙等。③女性的發(fā)病率更高的原因。④FMD常見于動脈或動脈夾層的原因。⑤FMD病人出現(xiàn)重度的血管迂曲和擴張的原因。這些問題有待后續(xù)的研究，進一步揭示該病的病理學發(fā)生機制以及疾病的發(fā)生風險，從而制定合適的治療方案。